Historia clínica en fisioterapia: contenido, conservación y RGPD

La historia clínica es la herramienta de trabajo del fisioterapeuta y, a la vez, el conjunto de datos más delicado que maneja una clínica. Tiene reglas propias sobre qué debe contener, quién puede verla, cuánto tiempo se guarda y qué puede pedir el paciente. Este artículo las resume.

Es un texto orientativo: la normativa autonómica varía y conviene confirmar tu caso con tu asesoría o tu colegio profesional.

Quién está obligado

Todos los profesionales sanitarios que atienden pacientes, y la fisioterapia es una profesión sanitaria regulada. La Ley 41/2002 obliga tanto a los centros como a los profesionales que ejercen de manera individual: en ese caso, el propio fisioterapeuta es responsable de la gestión y la custodia de la documentación que genera.

Qué debe incluir

La ley exige que la historia permita conocer de forma veraz y actualizada el estado de salud del paciente. Aplicado a una consulta de fisioterapia, el contenido razonable es:

• Datos de identificación del paciente.
• Motivo de consulta y anamnesis.
• Antecedentes relevantes: enfermedades, cirugías, medicación, alergias.
• Exploración y valoración fisioterapéutica, con las pruebas y mediciones realizadas.
• Diagnóstico de fisioterapia y objetivos del tratamiento.
• Plan de tratamiento.
• Evolución: una nota por sesión con lo que se ha hecho y la respuesta del paciente.
• Informes recibidos y emitidos, y pruebas complementarias.
• Consentimientos informados firmados.
• Alta: fecha, estado y recomendaciones.

Cada anotación debe permitir saber quién la hizo y cuándo.

Una historia por paciente

Lo recomendable es una historia única por paciente en la clínica, organizada por episodios (cada motivo de consulta), y no una carpeta distinta por cada fisioterapeuta. Así cualquier profesional que lo atienda ve los antecedentes, y se evita repetir preguntas o pasar por alto una contraindicación.

Cuánto tiempo hay que conservarla

La Ley 41/2002 fija un mínimo de cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Es una norma básica estatal: las comunidades autónomas pueden ampliar el plazo, y varias lo han hecho.

Ámbito	Plazo mínimo orientativo
Norma estatal	5 años desde el alta de cada proceso
Cataluña	15 años desde el alta para determinados documentos (consentimientos informados, informes de alta, entre otros)
Otras comunidades	Varias tienen reglas propias: consulta la tuya

Tres ideas prácticas:

• El plazo cuenta desde el alta de cada proceso, no desde la primera visita.
• Es un mínimo. Conservar más tiempo puede estar justificado, por ejemplo por los plazos de prescripción de posibles reclamaciones.
• Al terminar el plazo, la documentación debe destruirse de forma segura o anonimizarse. No puede quedarse indefinidamente «por si acaso».

Si cierras la consulta o cambias de programa

La obligación de conservar no desaparece al jubilarte, cerrar o cambiar de proveedor. Antes de dar de baja un programa, descarga una copia completa de las historias y guárdala de forma segura hasta que venzan los plazos.

Quién puede acceder

El principio es el de necesidad: accede quien lo necesita para su función, y solo a lo que necesita.

• Profesionales sanitarios que atienden al paciente: acceso a la historia.
• Personal de administración y recepción: solo a los datos necesarios para citas y facturación, no al contenido clínico.
• Gestoría: datos de facturación, nunca datos clínicos.
• Inspección, jueces y autoridades sanitarias: en los supuestos que prevé la ley.

Además, debe quedar registro de los accesos: quién abrió qué historia y cuándo. Es lo que permite detectar una consulta indebida y demostrar que tu clínica controla el acceso.

Los derechos del paciente

Acceso y copia

El paciente tiene derecho a acceder a su historia y a obtener copia. Hay dos límites: los datos de terceros que consten en ella y las anotaciones subjetivas de los profesionales, que estos pueden reservarse. El plazo general para responder es de un mes.

Rectificación

Puede pedir que se corrijan datos inexactos, como una dirección o un antecedente mal anotado. Las valoraciones clínicas no se «rectifican» porque el paciente no esté de acuerdo; en ese caso se anota su discrepancia.

Supresión

Es el derecho que más confusión genera. El paciente puede pedir que se borren sus datos, pero la clínica no puede eliminar la historia antes de que venza el plazo legal. La respuesta correcta es:

1. Bloquear al paciente: no se le contacta ni se usan sus datos para nada más.
2. Conservar la historia y las facturas el tiempo que exige la ley.
3. Eliminar cuando venza el plazo.

Y explicárselo así al paciente, por escrito.

Lo que exige el RGPD

Los datos de salud son una categoría especial. Las obligaciones principales para una clínica:

• Informar al paciente de quién trata sus datos, para qué, cuánto tiempo y qué derechos tiene.
• Registro de actividades de tratamiento: un documento interno que describe qué datos tratas y para qué.
• Medidas de seguridad adecuadas: control de acceso por usuario, contraseñas robustas, verificación en dos pasos, cifrado, copias de seguridad.
• Contrato de encargo del tratamiento con cada proveedor que accede a datos: el programa de gestión, la gestoría, el servicio de mensajería.
• Evaluación de impacto, cuando el tratamiento lo requiera.
• Delegado de protección de datos: obligatorio para los centros sanitarios, salvo para los profesionales que ejercen a título individual.
• Notificación de brechas: si hay una violación de seguridad con riesgo para los pacientes, comunicarla a la Agencia Española de Protección de Datos en 72 horas.

Papel, Excel o programa

Se puede cumplir en papel, pero cuesta: armarios con llave, control de quién los abre, copias, destrucción certificada. Una hoja de cálculo es peor que el papel: no registra accesos, se copia sin control y no distingue qué puede ver cada persona.

Un programa especializado resuelve de serie lo más difícil: permisos por rol, registro de accesos, copias de seguridad y conservación. Al elegirlo, comprueba dónde se alojan los datos y que puedas llevártelos cuando quieras.

Cómo lo resuelve FisioNube

FisioNube tiene una historia clínica única por paciente, con episodios, notas por sesión, pruebas con su evolución y documentos. Recepción trabaja sin ver el contenido clínico y cada lectura queda registrada. Desde la ficha del paciente se atienden sus derechos: exportar sus datos, bloquearlo y anonimizarlo; la historia se conserva el plazo mínimo de tu comunidad autónoma y después se elimina, con sus archivos. Los datos se alojan en la Unión Europea y el contrato de encargo del tratamiento se acepta al dar de alta la clínica.